Toggle navigation Sortir et effacer vos réponses défaut Attention : l’exécution de JavaScript est désactivée dans votre navigateur ou sur ce site. Vous risquez de ne pas pouvoir répondre à toutes les questions. Veuillez vérifier les paramètres de votre navigateur. Fiche de déclaration des EIAS (Eléments Indésirables liés aux Activités de Soins) en périnatalité Bonjour Nous vous remercions de ne plus saisir les EIAS sur cette plateforme mais sur www.redcap.link/EIASRPO Vous en remerciant par avance, L'équipe du pôle GDR II. Déclaration en maternité (restera strictement confidentielle) Nom - Prénom du déclarant Nous vous demandons votre identité afin de pouvoir vous recontacter en cas de besoin. (Cette question est obligatoire) Adresse Mail du déclarant Veuillez vérifier le format de votre réponse. Maternité dans laquelle est survenu l'EIAS Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous Veuillez choisir ... 1 - C.H. Albi 2 - C.H. Alès 3 - C.H. Auch 4 - C.H. Bagnols-sur-Cèze 5 - C.H. Béziers 6 - C.H. Cahors 7 - C.H. Carcassonne 8 - C.H. Castelnaudary 9 - C.H.I.C Castres . Mazamet 10 - C.H. Decazeville 11 - C.H. Figeac 12 - CHIVA Foix . Pamiers 13 - C.H. Lannemezan 14 - C.H. Lavaur 15 - C.H. Lourdes 16 - C.H. Lunel 17 - C.H. Mende 18 - C.H. Millau 19 - C.H. Montauban 20 - C.H. Montpellier 21 - C.H. Narbonne 22 - C.H. Nîmes 23 - C.H. Perpignan 24 - C.H. Rodez 25 - C.H. Saint Gaudens 26 - C.H.A.C Saint Girons 27 - C.H. St Affrique 28 - C.H. Tarbes 29 - C.H. Villefranche de Rouergue 30 - Clinique Ambroise Paré 31 - Clinique Champeau 32 - Clinique Claude Bernard 33 - Clinique Clémentville 34 - Clinique Croix du Sud 35 - Clinique Croix Saint Michel 36 - Clinique de l'Union 37 - Clinique d'Occitanie 38 - Clinique du Grand Sud 39 - Clinique Kennedy 40 - Clinique Pont de Chaume 41 - Clinique Rive Gauche 42 - Clinique Saint Roch 43 - Clinique Sainte Thérèse 44 - C.H. Sète 45 - Hôpital des enfants 46 - Hôpital Joseph Ducuing 47 - Hôpital Paule de Viguier 48 - Polyclinique de l'Ormeau 49 - Polyclinique Méditerranée 50 - RPO Autre : Autre : Date de l'EIAS Date in the format: jj/mm/aaaa Open the date time chooser Format : jj/mm/aaaa 1900-01-01 2037-12-31 DD/MM/YYYY Evènement lié à un transfert Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous Transfert maternel Transfert néonatal Evènement maternel Cochez la ou les réponses Décès(jusqu'à 1 an) HPP Sévère Immédiate ou secondaire (≥1000ml dans les 42j suivant l’accouchement)Merci de faxer la fiche HPP Embolisation Chirurgie d’hémostase(hystérectomie, capitonnage...) Hospitalisation en réanimation(pendant la grossesse jusqu’à 1 mois postpartum) Rupture utérine Ré hospitalisation dans les 15J suivant l’accouchement Complications graves pendant un transfert in utero ou liées à l’impossibilité d’un transfert Autre événement Evènement Néonatal Cochez la ou les réponses Décès(MFIU ou décès néonatal après 34 SA) Traumatisme néonatal (fracture, plexus brachial) Hospitalisation de plus de 5 j nné de plus de 2500g en SI ou en Réa Asphyxie du perpartum > 36 SA(apgar 5 min < 4 ou pH < 7 et BD ≥ 12 ) Ré hospitalisation dans les 15 jours suivant la naissance Anomalie congénitale non diagnostiquée en pré-natal (trisomie 21…) Autre événement Environnement médical Cochez la ou les réponses Refus de soins(transfusion, césarienne…) Relations conflictuelles graves avec la patiente et/ou son entourage Violences envers les soignants Accouchement lieu non prévu(accouchement hors de la salle de naissance) Hospitalisation suite à une complication après accouchement programmée à domicile Autre événement Description de l'évènement III. Analyse de l'évènement L’événement a t’il fait ou fera t’il l’objet d’une analyse en équipe ? Oui Non Cochez la ou les réponses RMM Débriefing Autre : Envisagez-vous la mise en place une action corrective ? Oui Non Laquelle ? Avez-vous besoin de l’aide du réseau pour organiser une RMM, formation, debriefing ? Oui Non Merci de préciser votre demande Envoyer Veuillez confirmer que vous souhaitez effacer vos réponses ? Sortir et effacer vos réponses ×
